Girişimsel Radyolog/Nöroradyolog Doç. Dr. Başar Sarıkaya

  • +90 216 578 40 00
  • drbasarsarikaya@superonline.com
  • EN
Dr. Başar Sarıkaya şu an için yeni hasta kabulü yapmamaktadır. Yeni iletişim bilgileri en kısa zamanda duyurulacaktır.
Miyom Embolizasyonu

Miyom EmbolizasyonuMiyom Embolizasyonu

Miyom Embolizasyonu Nedir?

Uterin arter embolizasyonu (UAE) veya uterin fibroid embolizasyon (UFE) adı da verilen işlem, cerrahiye alternatif olarak gelişmiş son yıllarda gittikçe artan sıklıkla uygulana bir tedavi yöntemidir. İşlemin amacı rahimi besleyen damarlara  mikroskopik boyutlarda parçacıklar enjekte etmek ve bu sayede kan akımını bloke ekerek miyomun veya miyomların küçülmesini sağlamaktır. Diğer bir ifadeyle rahime yönelik anjiyo ile miyomlar tedavi edilmiş olunur.

UFEbasitsematik

Basit bir anlatımla miyom embolizasyonu 


Miyom Nedir? Kimlerde Olur? Ne gibi riskleri vardır? Tedavi edilmeleri gerekli midir?


Miyom (leiomiyom veya fibroid adı da verilir), rahimde yer alan düz kastan oluşan iyi hutlu kitlelerdir. Tek, birkaç veya çok sayıda olabilirler. Doğurganlık çağında görülen miyomlar özellikle otuzlu ve kırklı yaşlarda karşımıza çıkarlar. Menopozdan sonra gerileme eğilimleri vardır. 
Toplumda sık görülürler. Bazı çalışmalarda tüm kadınlarda %5-21 arasında görüldükleri bildirilmekle birlikte, ABD'de yapılan çalışmalarda 35 yaş kadınlarda %40-60 arasında görülebildikleri bildirilmiştir. Yani neredeyse iki kadından birisinde miyom var!

Miyomsek



Miyomlar rahim içinde yerleştikleri bölgeye göre tiplendirilir:
 

Bu kadar sık görüldüğüne göre elbette ki her kadında yakınmalara veya önemli sorunlara yol açmamaktadır. Ancak ağır, yoğun geçen adet kanamaları veya adet dışı kanamalar; ağrılar ve cinsel ilişki sırasında acı, idrar tutamama ile ilişkili sıkıntılar ve gebelik ile ilgili problemler miyomlara bağlı sık görülen sorunlardır.

sikayetler


Gebelik ile ilişkili sorunlar bizim için özellikle önem taşımaktadır. Aşağıdaki listede miyomların gebe kalma ve gebelik sürecinde ne gibi sorunlara yol açabileceğini görebilirsiniz:

miyomgebelik


Sorunlara neden olan miyomlarda 2000'li yıllara dek cerrahi yöntemlerden başka seçeneğimiz pek yoktu. Yani tedavi amaç miyomun/miyomların çıkartılması veya bu sağlanamıyorsa rahimin çıkartılmasıydı. İlaç tedaviler geçici olarak semptomları kontrol altına alabilse de uzun dönem sonuç almak pek mümkün değildi. Cerrahi yöntemler bugün için de geçerliliğini korumaktadır ve özellikle laparoskopik (kapalı olarak karın içine kamera ile girilerek) veya histeroskopik (rahim içine girilerek) yöntemlerde de ciddi gelişmeler olmuştur. 


Ancak yirmi yılı aşkın bir süredir uygulanan ve artık kısa ve orta dönem sonuçlarının yanı sıra uzun dönem sonuçlarını da aldığımız miyom embolizasyonu uygulama şekli ve sonuçları sebebiyle cerrahi yöntemlerden belirgin olarak ayrılmaktadır.

tablokiyas

Embolizasyonun diğer ameliyat tipleriyle kıyaslaması

 

Bugün için özellikle doğurganlığını korumak isteyen veya organ bütünlüğünün bozulmasını istemeyen hastalarda miyom embolizasyonu çok önemli bir opsiyondur. ABD başta olmak üzere girişimsel radyolojinin yaygın uygulanabildiği ülkelerde her yıl binlerce hastaya uygulanmaktadır. Böylesine etkin bir opsiyon olmasına rağmen bazı jinekoloji uzmanları tarafından yeterince anlaşılamaması veya başka kaygılardan dolayı yeterince kabul görmemektedir. Histerektomi adını verdiğimiz rahimin çıkartılması ise ne yazık ki hala ABD'de bile fazlasıyla uygulanmaktadır. American College of Obstetrics of Gynecology (Amerika'da Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının bağlı bulunduğu kuruluş), histerektomi adı verilen rahim ameliyatlarının %76'sının gereksiz olduğunu vurgulamıştır. Ülkemiz gibi girişimsel radyolojinin ve dolayısıyla embolizasyon yönteminin tam olarak duyulamadığı ülkelerde ise bu oranın daha da fazla olabileceği aşikardır.


Hangi Tip Miyomlar Embolizasyon İçin Uygundur? Tedavi İçin Kaç Seans Gerekir?

Aşağıdaki resimde rahimde farklı noktalarda yerleşmiş miyomları biraz daha ayrıntılı olarak görüyorsunuz. Yerleşim yeri neresi olursa olsun tüm miyomlar embolizasyon açısından uygundur. Yine sayıları farklılık gösterebilir. Örnek olarak bir adet çok büyük bir miyom veya çok sayıda küçük miyom bulunabilir. Her iki durumda da miyom embolizasyonu için uygunluk vardır. 

Miyomsekil1

Burada birkaç özel durumdan mutlaka bahsetmek lazım. Yukarıdaki resimde saplı subseröz olarak gösterilen rahimin dış tabakasından köken alarak karın boşluğuna uzanan bir grup miyom vardır ki, bu miyomlar embolizasyon sonrası canlılıklarını kaybederek karın boşluğuna düşebilirler. Böyle bir olasılık mutlaka göz önünde tutulmalıdır. Fakat bugün için bu şekilde miyomu olan hastalarımızda da embolizasyon ile oldukça iyi sonuçlar alınmıştır. Dolayısıyla bu tipte bir miyoma sahip olmak embolizasyon için engel değildir.

Diğer bir durum da intrakaviter veya submukozal saplı yani rahimin iç tabakasına bir sapla bağlanmış miyomlardır. Bu miyomlar embolizasyon sonrası rahimden atılabilirler. Bazı durumlarda ise bağlantıları tam ayrılmadan vajenden dışarı doğru çıkabilirler. Böylesi bir durumda minik bir operasyonla bağlantının kesilmesi gerekir.
Dolayısıyla hemen hemen her miyom, embolizasyon ile tedavi edilebilmektedir. Fakat tedavi kararı mutlaka hastanın diğer bulguları ile birlikte ayrıntılı klinik değerlendirmelerle verilmelidir. Hasta tedavinin amacı hakkında net bir şekilde bilgilendirilmelidir:

Uterin arter embolizasyonunun asıl gayesi miyomları ortadan kaldırmak değil, miyomların yol açtığı yakınmaları ortadan kaldırmak veya en aza indirmektir.

Hastayı takip eden jinekoloji uzmanı da mutlaka karar aşamasında aktif rol oynamalıdır. Tedavi kararı hasta-jinekolog ve girişimsel radyolog üçgeninde fikir birliği ile alındığında sonuçlar da çok daha yüz güldürücü olmaktadır.

 

tablo


Yukarıdaki tabloda doğurganlığı özel olarak vurgulamak istedik. Bunun nedeni belirtildiği gibi doğurganlık üzerine bazı hastalarda tahmin edemediğimiz etkilerinin olmasıdır. Fakat, rahimi kaplayan yaygın miyomlarda bugün için eldeki tek tedavi yöntemi miyom embolizasyonudur. Rahim alınırsa hastanın hiçbir şansının kalmayacağı, miyomların tek tek farklı seans ameliyatlarla temizlenmeye çalışılmasının ise rahim anatomisine daha fazla zarar vereceği unutulmamalıdır.

Embolizasyon işleminin başarı şansı yaklaşık %80'dir. Bu şu anlama gelir: Beş hastanın dördünde miyomlarda yeterli derecede küçülme ile birlikte şikayetlerin de ya tamamen ortadan kalkması ya da belirgin olarak azalması. Geriye kalan bir hastada bir ikinci seans planlanabilir veya ameliyat düşünülebilir. Bizim deneyimimiz böyle hastalarda ikinci bir seanstan ziyade ameliyatın gündeme gelmesidir. Çünkü optimum koşullarda her iki taraftan teknik olarak başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiş bir embolizasyonun tekrarlanmasının bir anlamı olmadığını düşünmekteyiz.

EMBOLİZASYON UYGULANMASI AMELİYAT İÇİN BİR ENGEL TEŞKİL ETMEZ! 


Miyom Embolizasyonu için Başvurduğunuzda:

Miyom Embolizasyon kararı verirken en önemli unsur hastanın yakınmalarının işlemden sonra geçeceğine kanaat getirmektir. Tüm jinekolojik öykü ayrıntılı olarak gözden geçirildikten sonra mutlaka ultrasonografiniz tekrar edilecektir. Bu ultrasonografiye ayrıca Renkli Doppler tetkiki de eklenerek miyomların kanlanmasının ne derecede olduğu ve embolizasyona yanıt alınıp alınmayacağı konuları aydınlatılacaktır.
Miyom embolizasyonu için uygun olduğunuz düşünülürse eğer kendi jinekologunuz refere etmemişse, merkezimizdeki jinekologların görüşüne başvurulacaktır. Jinekolojik muayene ile birlikte son üç yıl içinde servikal smear yapılmamışsa smear tetkiki ve gerekirse endometrial biyopsi de yapılacaktır. Bu tetkiklerdeki amaç daha sonradan ameliyat gerektirebilecek bir durumun aydınlatılmasıdır. Eğer rahim veya rahim ağzı kanseri şüphesi var ise hastanın zaten ameliyat olması gerekeceğinden öncesinde uygulanacak olan bir embolizasyon anlamsız ve gereksiz olacaktır.
İşlem öncesi rutin uyguladığımız tetkiklerden birisi de alt karın bölgesi yönelik MR'dır. MR tetkiki ile hem miyomun tedaviye yanıtını çok net bir şekilde değerlendirebiliyor, hem de muayene ve ultrasonografide gözden kaçmış örneğin overlerde (yumurtalıklarda)ki sorunları saptayabiliyoruz.

Miyom Embolizasyonu Nasıl Yapılır?

Bu tedavi bir nevi rahim anjiyosu olduğu için işlem anjiyo ünitesinde gerçekleştirilir. Tedavi esnasında genel anesteziye gerek yoktur. Hastanın bilinci açıktır, ancak masada konforlu olmasını sağlayacak bir takım ilaçlar damardan verilir. Diğer anjiyo işlemlerinde olduğu gibi atardamar sistemine giriş gereklidir. Bu amaçla kasık (genellikle sağ) veya elbilek (genellikle sol) damarı kullanılabilir.
İşlem öncesi yatış aynı gün yapılır ve hastaya anjiyoya hazırlık amacıyla önlük giydirilir, damar yolu açılır ve idrar sondası takılır.
Hasta anjiyo ünitesine geldiğinde hangi damardan giriş plandıysa ona göre hazırlanır ve damardan sedoanaljezi adını verdiğimiz hastayı konforlu hale getiren ilaçlar yapılır ve giriş yerine (örnek olarak sağ kasık) lokal anestezi uygulanır. Tüm anjiyografik işlemlerde damara giriş ultrasonografi kılavuzluğunda yapılmaktadır. Bu sayede giriş yerinde ağrı, hematom (kan toplanması) gibi problemler çok nadirdir.

Miyomsekil2

Daha sonra kateter adı verilen plastik borucuklar ile damar sistemine girilir ve görüntüler elde edilir. Miyomun her iki taraftan da olan beslenmesi teyit edilir. Örnek önce sol tarafta alt karındaki organları besleyen damara girilir ve mevcut kateter içinde mikrokateter adı verilen çok daha ince kateterler ile rahimi besleyen damarlarda ilerlenir ve istenen düzeye gelindiğinde parçacıkların enjeksiyonuna geçilir. Kullanılan parçacıklar PVA (polivinil alkol) gibi damar duvarına tutunan ve pıhtı gelişmesini tetikleyen maddelerdir. Son yıllarda trisacryl gelatin parçacıkları da oldukça sık kullanılmaya başlanmıştır. Miyom tedavisinde benim tercihim miyom embolizasyonu için FDA onaylı trisacryl gelatin partikülleridir. Daha sonra işlem sağ taraf için tekrarlanır.

Miyombilateral

Yukarıdaki resimde miyom rahmin sağ veya sol tarafında yerleşmiş olsa da her iki taraftan da beslendiğini gösteriyor.


soluterinarteranjiyo

Rahimi soldan besleyen damarın (sol uterin arter) anjiyosu



anjiyoprepost

Parçacıkların verilmesinden önce ve sonraki anjiyo görüntüleri. Miyomun kanlanmasının tamamen azaldığı izlenmekte.



İşlem genellikle 1-1.5 saat sürer. Çoğunlukla tamamen ağrısız olmakla birlikte işlem sonuna doğru miyomların kanlanması bozulup da canlılıklarını kaybetmeye başladıkları için ağrı olabilir.

Hasta işlemden sonra servise alınır. Bu esnada ağrıları hafif düzeyde olabilir. Ancak asıl ağrılar birkaç saat sonra miyomların ölmeye başlamasıyla ortaya çıkacaktır. Bu nedenle ağrıları kontrol etme amacıyla "hasta kontrollü analjezi" veya PCA dediğimiz cihazla damardan ağrı kesiciler verilir. Hastanın elinde bir buton vardır ve ağrıları oldukça bu butona basarak cihazdan damar içine ağrı kesici salınması sağlanır.

PCA


Ateş, halsizlik, bulantı-kusma görebileceğimiz diğer etkilerdir. Bu nedenle bu semptomların da kontrolüne yönelik ilaçlar başlanır. 
Hasta geceyi hastanede geçirdiğinde genellikle ertesi gün ağrıları hafifleyecektir ve taburculuğu planlanacaktır. Nadiren bir geceden fazla yatış olmaktadır. Hastanın yakınmaları evde 2-3 günde tamamen gerileyecektir ancak ağrının tamamen kaybolması 5-6 günü bulacağından bu süre zarfında ağızdan ağrı kesicilere devam edilir.

Tedavi Sonrası Kontrol Süreci Nasıl Olur?

Merkezimizde birinci hafta ve birinci ay kontrollerimiz rutindir. 1. ay kontrolünde ultrasonografi de yapılır. Kontrol MR ise 3. ayda yapılıp hasta tekrar değerlendirilir. Diğer MR kontrolü 1. yıldadır. 
Hastanın eğer daha erken başvurmasını gerektirecek bir sebep yoksa 3. ayda jinekoloji takiplerine de devam etmesi ve özellikle gebelik planlanıyorsa bu süreci hekimiyle beraber devam ettirmesi önerilir.

 

MRprepost


Bu yazının amacı işlem hakkında merak edilen konulara kabaca değinmektir. Böyle bir tedavi düşünen hastaların mutlaka bir girişimsel radyoloğa yapılan tüm tetkikleriyle başvurmaları ve ayrıntılı bir klinik değerlendirmeden sonra işlem endikasyonuna karar verildiği takdirde de işlemin tüm risk komplikasyon ve başarı oranının masaya yatırılıp tüm sorular cevaplandıktan sonra işlemin planlanması gerekmektedir.

Dileyen ziyaretçiler sürekli yeni güncellemelerin yapıldığı facebook sayfamızı da takip edebilirler:
http://www.facebook.com/miyomembolizasyon/

Miyom embolizasyonu ile ilgili basında çıkan röportaj ve haberlerden seçmeler:


http://www.milliyet.com.tr/doc-dr-sarikaya-miyomlara-anjiyo-ile-istanbul-yerelhaber-1075595/

http://www.hurriyetaile.com/sizin-icin/saglik/rahminizde-tumor-olabilir_17647.html

http://www.aksam.com.tr/saglik/miyom-tedavesinde-ameliyatsiz-cozum/haber-372472

http://www.milliyet.com.tr/miyoma-ameliyatsiz-cozum-pembenar-detay-genelsaglik-1998595/